نامه رییس محترم فرهنگستان علوم پزشکی به ریاست محترم جمهوری در خصوص بازنگری و پیشنهادات اصلاحی سند تحول دولت مردمی

برادر ارجمند حضرت آیت الله جناب آقای دکتر سید ابراهیم رئیسی

رئیس محترم جمهوری اسلامی ایران

سلام علیکم

موضوع: سند تحول دولت مردمی

خلاصه اجرایی:

ابلاغ سند تحول دولت مردمی بعنوان میثاق نامه دولت برای هماهنگی درون بخش دولت و مشخص بودن اهداف و برنامه‌های ۴ ساله  هرچند اقدام مبارکی است. لیکن مشارکت صاحبنظران در تدوین آن بسیار مهم است. فرهنگستان علوم پزشکی جمهوری اسلامی ایران به عنوان اطاق فکر بخش سلامت و براساس رسالتی که برعهده دارد انتظار داشت قبل از ابلاغ سند و در جریان تدوین مورد مشورت قرار می‌گرفت. با بررسی محتوای سند ابلاغ شده همانگونه که در متن اصلی نامه در موارد متعدد اشاره شده است. سیاست‌های کلی سلامت ابلاغی سال ۱۳۹۳ مقام معظم رهبری به عنوان یک سند بالا دستی محوری مورد غفلت واقع شده و برخی موارد مندرج در سند تحول دولت مردمی با متن سیاستهای کلی سلامت  در تضاد است. لذا از جنابعالی درخواست می‌شود دستور فرمایید نظرات پیوست مورد توجه واقع شده و جلسات کارشناسی فوری جهت اصلاح موارد پیشنهادی تشکیل گردد.

 

با آرزوی سلامتی و تبریک پیشاپیش اعیاد مولود حضرت مهدی عجل الله تعالی  و نوروز باستانی حضور جنابعالی، از آنجا که در هفته اخیر سند تحول دولت مردمی از طرف دفتر جنابعالی منتشر گردیده و بدینگونه اطلاع رسانی شده است که صاحبنظران، نقد و نظرهایشان را اعلام نمایند تا در ویرایش‌های بعدی مورد توجه قرار گیرد. بدینوسیله نظرات اعضای محترم فرهنگستان علوم پزشکی را حضور جنابعالی ارسال می‌نمایم. البته انتظار می‌رفت که در فرآیند تدوین سند، فرهنگستان علوم پزشکی که بعنوان اتاق فکر حوزه سلامت است مورد مشورت قرار می‌گرفت. علی ایحال موارد مهمی که در سند نیاز به اصلاح حتمی دارند حضور جنابعالی اعلام می‌گردد. امید است با تذکر حضرتعالی روند تدوین و نهایی سازی اینگونه اسناد مهم اصلاح گردد.

کلیات:

در بررسی کلیات سند، نکات زیر قابل توجه است:

۱. موضوع اصلی  مشخص نبودن اصول و ارزش‌های حاکم بر سند است. در مقدمه سند با دیباچه ای که به نام حضرتعالی آمده است،  عناوین عدالت محوری و فساد ستیزی، مردم پایه بودن، دانش بنیان بودن و خانواده محوری  بعنوان اصول سند ذکر شده است. اما در تعاریف و اختصاراتی که بعدا ذکر شده این چهار اصل که قاعدتا اصول و ارزش‌های حاکم بر سند هستند تعریف نشده اند. واضح است که ارزش‌های حاکم بر برنامه ‌ها و اسناد اگر علمی و درست تفسیر نشوند مجریان در ادامه کار بر اساس نظر فردی عمل خواهند کرد. موضوع دیگر این که طبق اسناد بالادستی نظام مانند قانون اساسی، بیانیه گام دوم، سند چشم انداز و سیاست‌های کلی حاکم بر نظام  در بخش‌های مختلف، اصول و ارزش‌های دیگری هم وجود دارند که خارج از این چهار اصل بوده و خود از اهمیت والایی برخوردارند.که برخی از این موارد به شرح زیرند.

حاکمیت اصول اعتقادی، احکام و اخلاق اسلامی، رشد و تعالی آحاد جامعه در جهت دستیابی به حیات طیبه، مسوولیت پذیری اجتماعی، تعاون و نوعدوستی،کرامت انسانی، سلامتی همه جانبه بعنوان حقی همگانی، خودباوری و استقلال طلبی در حوزه علم وفناوری،

نکته اصلی این است که اصولا در برنامه ریزی‌ها و نوشتن اسناد صرف اینکه گفته شود به اسناد بالادستی استناد شده کافی نیست. و باید بطور علمی در متن برنامه نحوه تحقق اهداف مشخص شود. کما اینکه  برخی موارد مندرج در متن اقدامات این سند با سیاستهای کلی سلامت مغایر است. موضوع دیگر اینکه اصول حاکم بر برنامه مشخص نیست. طی سالیان گذشته عملکرد اینگونه بوده است  که علی رغم تاکید بر اتکا به اسناد بالادستی بسیاری برنامه‌ها که ریشه تفکر لیبرالی را داشته بر اسناد سایه افکنده و نتایج تاسف باری را هم در عدالت اجتماعی و هم سلامت جامعه ببار آورده است.

۲. موضوع مهم دیگر  این است که، در گام دوم سند مورد بحث که محور‌های جهت ساز برنامه تعیین گردیده است. سه موضوع محوری تحت عنوان اقتصاد و معیشت مردم، فرهنگ و سیاست خارجی بعنوان محور‌های اصلی برنامه معرفی شده اند. در اینجا باید ذکرنمایم که موضوع مهم سلامت همه جانبه مورد غفلت کامل واقع شده است.همانگونه که مستحضرید در همه جوامع توجه به تامین، حفظ و ارتقاء سلامت جامعه جزو محور‌های اصلی برنامه‌هاست. اصولا انسان سالم محور توسعه پایدار است. و این مهم بارها در فرمایشات مقام معظم رهبری مورد تاکید قرار گرفته است. ایشان می‌فرمایند: "مسئله‌ی سلامت جزو اولین مسائل مهم زندگی جوامع است" و "سلامت، محور همه چیز حتی عروج انسان است و هر انسانی حتی اگر در عرصه معنویت بخواهد رشد کند باید فرد سالمی باشد".

لذا تاکید می‌گردد که جزو محور‌های جهت ساز برنامه باید موضوع سلامت همه جانبه هم اضافه شود و یاد آور می‌شود همان گونه که جنابعالی مطلع هستید سلامت چهار بعد دارد سلامت جسمی، روانی، اجتماعی و معنوی که توجه به این ابعاد باید در جای جای سند باید مشهود باشد.

۳. موضوع بعدی، عناوینی است که در ابتدای هر مبحث بعنوان چرخش‌های تحول آفرین آمده است و در ادامه هر مبحث چالش‌ها و سپس راهبرد‌ها و اقدامات لازم برای رفع این چالش‌ها ذکر شده است. نکته مهم نحوه تحقق عناوین چرخش‌های تحول آفرین است. توضیحات نویسندگان سند اینگونه است که اسناد بالادستی را بررسی کرده اند. وضعیت موجود را تحلیل نموده و چرخش‌های تحول آفرین را نوشته اند. به عبارتی سند از بالا به پایین نوشته شده است. در حالیکه در تدوین اینگونه اسناد می‌بایست تحلیل وضعیت موجود با مطالعه مروری و تحقیقات همه جانبه و احصای نقاط ضعف و قوت و تهدید‌ها و فرصت‌ها با نظر خواهی از ذینفعان صورت گرفته و سپس اهداف و راهبرد‌های مورد نظر تدوین شود و نهایتا سیاست‌های اجرایی برای رسیدن به اهداف مورد نظر نوشته شوند. این موضوع اشکال اساسی این سند است که نظرات صاحبنظران و ذینفعان اصلی که مردم هستند گرفته نشده است. یعنی مشخص نیست که این چرخش‌های تحول آفرین قید شده بر چه اساسی و مستندات از روی چه مطالعات علمی احصاء و نهایی شده است

نکات قابل اصلاح

در ادامه برخی بند‌های قابل اصلاح در بخش‌های مرتبط با وظایف فرهنگستان علوم پزشکی به استحضار می‌رسد.

۱) در چرخش‌های تحول آفرین کلان به دلیل اهمیت عوامل اجتماعی موثر بر سلامت ( بر اساس مستندات علمی ۷۵ درصد عوامل تعیین کننده سلامت، خارج از بخش سلامت هستند) و لزوم مشهود بودن توجه به تامین سلامت در برنامه همه بخش‌ها،پیشنهاد می‌شود این بند اضافه شود.

از پراکندگی در اجرای سیاست‌های آسیب زای سلامتبه تحقق رویکرد سلامت همه جانبه و انسان سالم در همه قوانین، سیاست‌های اجرایی و مقررات( متن بند ۲ سیاست‌های کلی سلامت)

۲) با توجه به اهمیت و ارتباط بیشتر مباحث سلامت، ابتدا به موارد مرتبط با این حوزه درفصل پنجم مبحث ششم که مرتبط با بخش سلامت است نکاتی ارائه می‌گردد.

- در نشانگر‌های وضعیت مطلوب بند ششم به اینگونه اصلاح شود." افزایش سهم بخش سلامت از درآمد ناخالص داخلی و بودجه عمومی دولت و مدیریت این منابع از طریق بیمه پایه با محوریت وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی"

- با توجه به اهمیت بخش پیشگیری و بهداشت این نشانگر بعنوان نشانگر هشتم اضافه شود. " افزایش سهم بخش بهداشت از کل بودجه بخش سلامت تا حد ۱۵درصد و نشان دار کردن اعتبارات به نحوی که فقط در محل مراقبت‌ها و خدمات بهداشتی هزینه گردد"

- بند سوم چرخش‌های تحول آفرین به این شکل اصلاح شود."  از ارائه خدمات بیماری محور مبتنی بر وضعیت مقطعی به ارائه خدمات هوشمند پیشگیری محور مبتنی بر سوابق فرد؛

- با توجه به تاکیدات مکرر مقام معظم رهبری بر موضوع بازسازی و تحکیم شبکه‌های بهداشتی درمانی یک بند به این عنوان به چرخش‌های تحول آفرین اضافه شود." از نظام ارائه خدمات سلامت نامنظم به نظام ارائه خدمات مبتنی بر شبکه بهداشتی درمانی و مراقبت‌های اولیه سلامت در سطوح سه گانه با تحقق سطح بندی خدمات، پزشکی خانواده و نظام  ارجاع"

- با توجه به اهمیت امنیت و ایمنی غذا در اسناد بالا دستی و وجود شورای عالی سلامت و امنیت غذایی که وجودش هم در این سند مورد غفلت قرار گرفته است. یک بند به این صورت به چرخش‌های تحول آفرین اضافه شود.و یا بند مربوطه در چرخش‌های تحول آفرین مبحث کشاورزی به این صورت اصلاح شود و اقدامات مربوط به ایمنی غذا هم در هر دو بخش آورده شود"  از اکتفا به تأمین غذا به تأکید بر امنیت غذایی پایدار، ایمنی تغذیه و تامین غذای سالم و کافی برای آحاد جامعه؛

- ذیل چالش ۱- عامل ۲ ، با توجه به اهمیت احیاء و تحکیم شبکه بهداشتی درمانی اولا عنوان عامل ۲ به این صورت اصلاح شود " ضعف در به روز نبودن برنامه‌ها و ساختار شبکه‌های  بهداشتی و درمانی و کمبود آگاهی، مسئولیت پذیری و توانمندی مردم در تامین حفظ و ارتقای سلامت خودشان" و سپس راهبرد ۴ ذیل این عامل به این صورت اصلاح گردد." به روز رسانی برنامه‌ها و بازسازی زیرساخت‌های شبکه بهداشتی درمانی و مراقبت‌های اولیه سلامت". اقدامات ذیل این راهبرد نیز نیاز به اصلاح به این صورت دارد. اقدام ۱"ارائه خدمات پیشگیری و سطوح اولیه خدمات  توسط مراقبان سلامت و بهورزان با نظارت پزشکان خانواده، ازجمله بهداشت دهان و دندان"

- ذیل چالش ۲ عامل ۱ اقدام ۱ در عداد دستگاههای مسئول تربیت نیروی انسانی بخش پزشکی نام وزارت علوم تحقیقات و فن آوری در کنار وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی آمده است.

این عنوان باید حذف گردد. زیرا به موجب قوانین مختلف و سیاستهای کلی سلامت ابلاغی مقام معظم رهبری وظیفه آموزش نیروی انسانی گروه پزشکی فقط به وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی سپرده شده است.

- ذیل چالش ۳- عامل ۱- راهبرد ۲- اقدام ۱  یک پیشنهاد برگشت به گذشته می‌باشد. اصولا قانون هیات امنایی شدن دانشگاهها یکی از قوانین مترقی مربوط به حوزه علم و فن آوری است و بر اساس ماده ۱ آن دانشگاهها و از جمله دانشگاههای علوم پزشکی بر اساس آیین نامه مالی معاملاتی خودشان اداره می‌شوند. این موضوع نافی نظارت دیوان محاسبات بر این دستگاهها نیست و در طی سالیان گذشته دیوان محاسبات بخوبی بر این دانشگاهها نظارت نموده است. لذا پیشنهاد حذف اقدام ۱ ذیل راهبرد ۲ را دارم.

- ذیل چالش۳- عامل ۲ راهبرد ۱ به این صورت اصلاح شود." باز طراحی نظام ارائه مراقبت‌ها و  خدمات سلامت و نظام پرداخت با محوریت استفاده از نیروهای حدواسط" و اقدامات ذیل آن هم به این صورت اصلاح شوند. اقدام ۱." افزایش کمی  آموزش نیروهای حد واسط (مراقب سلامت)  برای ارائه خدمات بهداشتی  درمانی با محوریت پزشکی خانواده، و نظام پرداخت مبتنی بر پیشگیری محوری و کیفیت مراقبت. و اقدام ۲ به این صورت اصلاح شود." اصلاح نظام پرداخت کارانه ای به نظامات پرداخت سرانه ای در بخش سرپایی در قالب پزشکی خانواده،DRG(پرداخت بر اساس گروههای تشخیصی) برای پرداخت به بیمارستان و پرداخت مبتنی بر عملکرد(PFP) برای ارائه کنندگان مراقبت‌ها و خدمات اعم از پزشک و پرستار در بخش بستری دولتی و یکسان سازی جزء حرفه ای بخش خصوصی و دولتی

- ذیل چالش ۳- عامل ۳- بطور کلی نگاه به این موضوع اشتباه است و خود عامل و راهبرد و اقدامات ذیل آن برخلاف بند ۷ سیاستهای کلی سلامت ابلاغی مقام معظم رهبری است. در بند ۷ سیاستها صراحتا تولیت بخش سلامت به وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی سپرده شده است در بند ۷-۱ آمده است «تولیت نظام سلامت شامل سیاست‌گذاری اجرایی، برنامه ریزی راهبردی، ارزشیابی و نظارت باید توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی انجام شود»، و در بند ۷-۲ ذکر شده است که مدیریت منابع بخش سلامت از طریق بیمه‌ها و با محوریت وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی صورت پذیرد. لذا جدا نمودن سازمان بیمه سلامت و بخصوص شورای عالی بیمه سلامت که یک نهاد سیاستگزاری است از وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی یک عقب گرد خلاف سیاست‌ها و به ضرر نظام سلامت بوده و باعث تشتت در تصمیم سازی‌ها خواهد شد لذا پیشنهاد می‌گردد عامل ۳ و راهبرد ۱ و اقدامات ۱ و۲ ذیل آن حذف گردند.

- ذیل چالش ۴- عامل ۲- راهبرد ۲- اقدام دوم نیاز به اصلاح دارد زیرا برخی کالاها و محصولات ضروری و مورد نیاز مردم، بدلیل نقش تأثیرگذار آنها بر سلامت، به عنوان کالای عمومی شهرت یافته و دولت و متولی امر سلامت باید بطور مستمر با تنظیم مقررات حاکم بر فهرست اقلام دارویی و تجهیزات پزشکی و تعیین مستمر نیاز به هر یک از آنها در شرایط عادی و بحرانی و همچنین تولید، واردات، نگهداری، تخصیص، توزیع، عرضه و مصرف آنها، و تعرفه گذاری متناسب با توان مالی مردم، و سیاستگذاری در تخصیص مناسب یارانه‌ها به این محصولات راهبردی و نظارت مستمر بر اجرای صحیح آنها، از دسترسی عادلانه مردم اطمینان حاصل نماید و سریعاً نسبت به اصلاح فهرستهای دارویی و تجهیزاتی و مقررات، استانداردها و یا سیاستهای مرتبط با آنها اقدام نماید. این موضوع آنچنان حائز اهمیت می‌باشد که در بندهای ۴ و ۵ و ۶ سیاستهای کلی سلامت، بر نقش متولی امر سلامت بر «ایجاد و تقویت زیرساختهای مورد نیاز برای تولید فرآورده‌ها و مواد اولیه دارویی، واکسن، محصولات زیستی و ملزومات و تجهیزات پزشکی»، «ساماندهی تقاضا و ممانعت از تقاضای القائی و اجازه تجویز صرفاً بر اساس نظام سطح بندی و راهنماهای بالینی، طرح ژنریک و نظام دارویی ملی کشور» و «سیاستگذاری و نظارت کارآمد بر تولید، مصرف و واردات دارو، واکسن، محصولات زیستی و تجهیزات پزشکی» و «بهره مندی عادلانه آحاد مردم از سبد غذایی سالم، مطلوب و کافی و فرآورده‌های بهداشتی ایمن» تأکید ویژه ای نموده است. حال در شرایطی که یکی از ابزارهای مهم برای استقرار سیاستها، برنامه‌ها، استانداردها و مقررات مربوط به خدمات، محصولات و کالاهای سلامت محور، تقویت نقش تعرفه گذاری این خدمات و کالاها به متولی امر سلامت است تا بتواند دسترسی عادلانه مردم به خدمات و کالاها را در تمامی بازارها کنترل و تنظیم نماید، در اقدام مذکور ملاحظه می‌نماییم که یکی از بازوهای اصلی استقرار و نهادینه سازی سیاستهای سلامت در بخش دارو، غذا، مواد آرایشی، بهداشتی، بیولوژیک و تجهیزات و ملزومات پزشکی، که تعرفه گذاری و تنظیم بازار است از سازمان غذا و دارو و وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی سلب شده است.  لذا پیشنهاد می‌شود اقدام  مذکور حذف گردد

۳) فصل پنجم مبحث چهارم موضوع خانواده و فرزند آوری. ذیل چالش ۳- عامل ۳- راهبرد ۱ به این نحو اصلاح شود. "تاکید بر پیشگیری از ناباروری و اقدامات حمایتی از درمان ناباروری" و اقدام ۱ آن به این نحو اصلاح شود. "تمرکز بر پیشگیری از ناباروری با اقدامات اصلاحی در عوامل مهم آن مانند بیماری‌های مقاربتی،  تسهیل ازدواج در سنین پایین تر و تشویق به فرزند آوری زودهنگام و به تعداد مطلوب و اجرای طرح ملی غربالگری سلامت پیشرفته، تقویت مراکز مشاورهای و طراحی دستورالعمل تخصصی هماهنگ کشوری برای تشخیص و درمان ناباروری"

مجدداً از حضرت‌عالی و همکاران تشکر نموده و برای همه خدمتگزاران صدیق در نظام مقدس جمهوری اسلامی ایران آرزوی سلامتی و طول عمر با عزت می‌نمایم.

دکتر سید علیرضا مرندی